现在我们都知道，科普慢性肾病(chronic kidney disease，漫谈CKD)是尿液指“各种原因引起的肾脏结构或功能异常大于3个月，包括肾小球滤过率正常和不正常的微量病理损伤、血液或尿液成分异常，白蛋白及影像学检查异常，科普或不明原因肾小球滤过率小于60 ml/min·1.73m2超过三个月。漫谈”那么其中“尿液成分异常”我们该怎么发现呢？介绍大家一个简便的尿液方法，检测一下“尿液微量白蛋白”，微量如果尿液中有过量的白蛋白微量白蛋白漏出，这种情况就属于“尿液成分异常”了。科普
肾脏与尿液微量白蛋白
说到尿液微量白蛋白就需要先介绍一下肾脏的漫谈构造。肾脏的尿液基本结构和功能由约一百万个“肾单位”组成。每个肾单位由肾小体（滤过血液形成原尿）和肾小管（对原尿进行重吸收、微量有害物质排泌、白蛋白浓缩稀释）组成。肾小球是肾小体中滤过血液的关键环节，其基底膜厚度为310~373nm，中层为致密层，富有带负电荷的涎酸蛋白，内外两层密度较稀，称疏松层，富含阴离子硫酸肝素。附着于基底膜上的足细胞有多种裂隙膜蛋白，包括Nephrin、podocin等，这些蛋白质分子互相插入构成了肾小球滤过膜的分子筛。这两方面就形成了“电荷屏障”和“机械屏障”两大效应，一来排斥带同种电荷的蛋白分子，二来卡住体积大的蛋白分子，最终防止各类人体所需蛋白漏出，其中就包括了白蛋白。
所以，正常生理情况下尿液中不会出现微量白蛋白。基于前面提到的两个屏障效应，仅有极少部分的白蛋白会从肾小球基底膜滤过，而其中95%还会被近曲小管再重吸收，因此正常人随机尿液中几乎没有微量白蛋白。
为什么叫尿液微量白蛋白？怎么检测？
看到这里有人要问了，为什么血里的白蛋白到了尿里就称为微量白蛋白了？在20世纪60年代，伦敦流行病学家研究了尿中白蛋白的排泄情况，在进一步研究之后，使用了“微量白蛋白尿”这个术语来描述一种低于标准试纸条检测法检测限的白蛋白尿。其实用“微量”一词就是强调含量的低，当时的技术无法测出，不过之后的检测方法就越来越灵敏了。目前检测尿液微量白蛋白有许多方法，包括免疫透射比浊法(immunoturbidimetry，ITM)、酶联免疫吸附法(euzymelinked immunosorbent assay，ELISA)、放射免疫分析法(radioimmunoassay，RIA)、免疫荧光法(immunofluorescence，IFR)、化学发光免疫测定法、时间分辨荧光法等，这些方法各有千秋。放射免疫法应用早，灵敏度和准确性较好，但仪器昂贵，且存在放射性污染，放射性衰变还会造成检测重复性不佳，在临床应用上有局限性。化学发光法灵敏度和准确性也较好，但缺点在于成本高，试剂仪器多依赖进口。ELISA法也可以达到与这两者相似的灵敏度和准确性，并且相对较为经济。高效液相色谱法(high performance liquid chromatography，HPLC)通常比免疫法灵敏度高，但是HPLC法对色谱柱的要求非常高，色谱柱在使用过程中柱效容易下降，且色谱柱价格昂贵，故此方法的应用受到很大限制。相比前几种方法，免疫比浊法是一种快速简单的定量方法。抗原抗体结合后，形成免疫复合物，在一定时间内复合物聚合出现浊度。当光线通过溶液时，可被免疫复合物反射和散射。免疫复合物量越多，光线透过越少，反之则光线透过约多，根据光的原理就能定量的推导出尿液微量白蛋白的含量，这个方法目前最常用。
尿液微量白蛋白结果怎么判断？
有了定量的检测结果后怎么判断是漏出多了呢？2002年，美国糖尿病协会(American Diabetes Association，ADA)将微量白蛋白尿定义为尿中白蛋白排泄(urinary albumin excretion，UAE)30～299mg/24h(24小时的尿)、或30～299μg/mg肌酐（尿液微量白蛋白与尿肌酐含量的比值）、或20～199g/min(随机的尿)。这一标准被沿用至今。ADA在2010年发布的糖尿病临床治疗准则中依旧将微量白蛋白尿定义为随机尿UAE 30～299μg/mg肌酐，并将低于此范围下限认为是正常，高于此范围上限认为是临床大量白蛋白尿。
如何留取尿液进行检测？
要检测尿液微量白蛋白，就要知道怎么正确留取尿液。尿液的留取虽然可以有“随机尿、晨尿、24小时尿”，但饮水量与排尿量的变化、运动情况、饮食、体位、肾脏病理改变等多种因素都可能导致尿蛋白排泄量出现变化。“随机尿”虽然容易取得，但有研究表明白天尿蛋白排泄在不同标本间的变异可以达到5倍之多，所以用随机尿筛查是可以的，但不建议用来做连续监测。“24h尿”液被多数人肯定为“金标准”，但是留取完整的24h尿液标本颇为费力，在标本采集过程中容易出现差错，标本也可能因为各种原因流失。曾有研究中出现高达20%的标本因为留取不完整而被退回。因此有观点认为留取24h尿液对于疾病监测而言不便利。目前临床较为常用的另一种标本类型是“晨尿”。其优势在于几乎可以固定每天的采集时间，此外它受到饮水稀释和生理活动的影响相对更小，可以降低由这些因素引起的个体内变异。
检测尿液微量白蛋白的临床意义
借助尿液微量白蛋白的结果，对于及早发现肾脏病变、准确判断疗效和预后有了很大提高。比如在糖尿病肾病，尿液微量白蛋白能敏感的反映控制效果。如果治疗有效，肾小球损伤程度减轻，尿液微量白蛋白含量就会下降，反之会上升。除了观察疗效，也是糖尿病肾病预后的重要指标。2012年KDIGO指南中指出，基于肾小球滤过率（GFR）和尿液微量白蛋白分级判断慢性肾脏疾病进展与预后。其中随机尿蛋白/肌酐比值(ACR)的分级指标为：ACR＜30mg/g，A1(正常或轻度)；ACR：30～300mg/g，A2(中等程度)；ACR＞300mg/g，A3(严重程度)。不过，尿液微量白蛋白对预测糖尿病肾病病情的转归也存在一定局限性。长期观察结果发现，白蛋白尿的患者在10年中仅有30%～45%转变为大量白蛋白尿，有30%转变为尿白蛋白阴性，该现象在2型糖尿病患者中更为显著。因此，尿白蛋白作为预后指标时需进行长期随访、多次检测，结果可重复时方可做出判定，且需排除其他可引起白蛋白尿的病因。
上海市第一人民医院 检验医学中心 李甲勇
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